Minirevoluția din sănătate. Noul contract-cadru merge pe prevenție

 Începând cu luna iulie 2023, va intra în vigoare noul contract-cadru, care va reglementa multianual condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România, acest act normativ fiind aprobat de guvern în cadrul unei ședințe recente. Reglementările nou introduse au ca obiective principale consolidarea prevenției în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi îmbunătățirea accesului la servicii medicale, prin extinderea pachetului de bază, având drept scop depistarea precoce şi tratarea bolilor în faze incipiente.

Putem vorbi de o îmbunătățire semnificativă a asistenței medicale și credem că aceste modificări, îmbunătățiri, trebuie cunoscute de cititorii GAZETEI. Noi am susținut în permanență măsurile care au dus la mai binele pacienților și la modernizarea spitalelor și a serviciului medical, de la medicii de familie, până la ofertele din spitale și laboratoare. Acum, modificările prezentate de cei de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate sunt foarte interesante. Noi am catalogat-o ca „o minirevoluție în sistem”. Poate este prea mult spus, dar, cu siguranță, sunt modificări importante. Pentru a înțelege mai bine ce se întâmplă, am mers la CASS Maramureș unde am vorbit cu doamna director Carmen Prodan.

A fost o discuție care a durat multe minute, deoarece materialul în cauză are sute de pagini. Vom încerca să prezentăm pentru cititorii noștri o sinteză a acestor modificări, îmbunătățiri. Încercăm să nu folosim denumiri tehnice, în măsura în care se poate, pentru o înțelegere mai ușoară a noului contract-cadru.

„Nu este ușor de prezentat, dar pot menționa de la început că aceste modificări se axează pe prevenție și aș începe cu asistența medicală primară. Aceste modificări sunt reglementate conform HGR 521/2023”, a spus Carmen Prodan.

La asistența medicală primară, atât în pachetul minimal de servicii medicale, cât şi în pachetul de bază, sunt incluse consultațiile preventive de depistare precoce a unor afecțiuni cronice pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani, care se acordă la cabinetul medicului de familie, în mod activ adulților înscriși pe lista medicului de familie, având în vedere faptul că prevalența afecțiunilor cu impact major asupra stării de sănătate a populației crește semnificativ începând cu această vârstă.

„Se clarifică modul de acordare a serviciilor preventive persoanelor ce nu prezintă simptome sugestive pentru diabet zaharat, cu vârsta de 18 ani şi peste, supraponderali/ obezi şi/sau care prezintă unul sau mai mulți factori de risc pentru diabetul zaharat, aceste servicii fiind acordate odată cu furnizarea altor tipuri de servicii. Medicii de familie vor putea acorda servicii preventive pentru persoanele care nu prezintă simptome sugestive pentru boală cronică de rinichi, dar care prezintă unul sau mai mulți factori de risc pentru boală cronică de rinichi, servicii ce vor putea fi furnizate cu ocazia acordării altor tipuri de consultații”, a spus directorul CASS Maramureș.

Doamna Carmen Prodan ne-a explicat că sunt noutăți și în ceea ce privește asistența medicală primară.

„Comisia formată din reprezentanți ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcțiilor de sănătate publică şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor va stabili necesarul de medici de familie cu liste proprii atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum și numărul minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie din mediul urban cu deficit din punctul de vedere al acoperirii cu medici de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistența medicală primară, cu excepția situației furnizorilor care funcționează în structura sau în coordonarea unor unități sanitare aparținând ministerelor şi instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie.

Programul de lucru al asistentului medical/ sorei medicale/ moașei care își desfășoară activitatea în cabinetul medicului de familie va fi de minimum o jumătate de normă, pentru asigurarea calității actului medical acordat la nivelul cabinetului medicului de familie. În cazul în care medicul are o listă de peste 2.200 de persoane înscrise, programul de lucru al asistentului medical/ sorei medicale/ moașei este cel corespunzător programului de lucru al cabinetului medical declarat în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

La nivelul cabinetului, se organizează evidența bolnavilor cu afecțiuni cronice, propunându-se raportarea în format electronic a acestei evidențe casei de asigurări de sănătate, atât la contractare - lista, cât şi modificările ulterioare privind mișcarea lunară a bolnavilor cronic – pentru evidența, la nivelul casei de asigurări de sănătate, a acestor pacienți, având în vedere faptul că medicul de familie este profesionistul care are obligația de a cunoaște starea de sănătate a persoanelor de pe lista proprie de înscriși. Aceste informații sunt necesare pentru elaborarea de politici publice în vederea îmbunătățirii stării de sănătate a populației.    

Pentru cabinetele medicale individuale cu puncte de lucru secundare, medicul de familie titular sau medicul/ medicii angajați ai acestuia trebuie să asigure un program de lucru de minimum 10 ore pe săptămână în norma de bază sau peste norma de bază cabinetului, potrivit prevederilor art. 75, alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

În cazul rezilierii, încetării unui contract cu casa de asigurări de sănătate, fără preluare de praxis, fișele medicale ale persoanelor înscrise pe lista medicului de familie vor fi predate de către medicul respectiv, pe bază de proces-verbal, către casa de asigurări de sănătate cu care s-a aflat în relație contractuală. În cazul încetării unui contract cu casa de asigurări de sănătate prin decesul medicului titular de cabinet, fișele medicale ale persoanelor înscrise pe lista medicului de familie respectiv vor fi predate de către moștenitorii legali ai medicul respectiv, pe bază de proces-verbal, către casa de asigurări de sănătate. Casa de asigurări de sănătate poate preda fișele medicale, la solicitare, cu proces-verbal, către persoanele care solicită propriile fișe. Pentru toate situațiile anterior menționate, este obligatorie respectarea reglementărilor privind transmiterea datelor cu caracter personal şi protecția acestora. Aceste reglementări sunt necesare pentru asigurarea accesului persoanelor care au fost înscrise pe lista medicului la fișele proprii”, a  declarat Carmen Prodan.

De asemenea, directorul CASS Maramureș a explicat și noutățile din mediul rural.

„Pentru creșterea acoperirii cu medici de familie în mediul rural, medicul de familie nou-venit într-o unitate administrativ-teritorială din mediul rural beneficiază lunar, în baza convenției de furnizare de servicii medicale, pentru o perioadă de maximum șase luni, de un venit care este format din sumele de care beneficiază medicul nou-venit într-o unitate administrativ-teritorială urbană la care se adaugă un spor de 50%.

Medicul de familie nou-venit într-o unitate administrativ-teritorială din mediul rural fără niciun medic de familie și fără existența unui punct de lucru al unui medic de familie, care își desfășoară activitatea în altă unitate administrativ-teritorială, va beneficia lunar, în baza convenției de furnizare de servicii medicale, de un venit care este format din sumele de care beneficiază medicul nou-venit într-o unitate administrativ-teritorială urbană, la care se adaugă un spor de 100%.

Casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru lista pe care medicul și-a constituit-o, în situația în care veniturile rezultate ca urmare a constituirii listei cu persoane asigurate depășește venitul calculat conform convenției; în caz contrar, se prelungește durata de valabilitate a convenției, în condițiile în care medicul de familie înscrie pe listă minimum 60 % din populația aferentă unității administrativ-teritoriale, în termen de doi de la data încheierii convenției. În caz contrar, se încheie contract, indiferent de nivelul veniturilor rezultate, ca urmare a constituirii listei cu persoane asigurate de către medicul de familie.

Lista unităților administrativ-teritoriale din mediul rural, fără niciun medic de familie și fără existența unui punct de lucru al unui medic de familie care își desfășoară activitatea în altă unitate administrativ-teritorială se publică pe site-ul caselor de asigurări de sănătate și se actualizează permanent.

Se introduc reglementări privind completarea modalităților de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală primară, cu plata prin tarif pe serviciu medical pentru serviciul medical paraclinic - ecografia generală - abdomen şi pelvis, efectuat de furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară, în baza unui act adițional la contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care se decontează din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice.

Consultațiile a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical, acordate asiguraților de medicii de familie în primele 11 luni ale anului şi care depășesc limitele stabilite prin norme, se decontează prin tarif pe serviciu medical, la valoarea garantată a punctului pe serviciu medical, în mod proporțional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor şi în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistența medicală primară, din care se scade suma estimată, la nivelul unei luni medii a anului în curs, pentru plata activității medicilor de familie desfășurate în luna decembrie, în condițiile prevăzute în norme.

Prin excepție, în anul 2023, consultațiile a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical, acordate asiguraților de medicii de familie în perioada 1 iulie 2023-30 noiembrie 2023 şi care depășesc limitele stabilite prin norme, se decontează prin tarif pe serviciu medical, la valoarea garantată a punctului pe serviciu medical, în mod proporțional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor şi în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistența medicală primară, din care se scade suma estimată, la nivelul unei luni medii a anului în curs, pentru plata activității medicilor de familie desfășurate în luna decembrie, în condițiile prevăzute în norme. Prin această măsură se are în vedere «îmbunătățirea managementului Fondului național de asigurări de sănătate», țintă corespunzătoare măsurii 352 din PNRR”, a spus Carmen Prodan.

Reglementările propuse pentru segmentul de asistență medicală primară, potrivit cărora orice persoană de pe lista medicului de familie poate beneficia de consultații și servicii preventive, acordarea sporurilor diferențiate pentru medicii de familie care aleg să profeseze în mediul rural, respectiv pentru medicii de familie care aleg să profeseze într-o unitate administrativ-teritorială din mediul rural, fără niciun medic de familie și fără existența unui punct de lucru al unui medic de familie care își desfășoară activitatea în altă unitate administrativ-teritorială vizează îndeplinirea țintelor corespunzătoare măsurii 352 din PNRR, respectiv:

- promovarea prestării serviciilor de prevenție și diagnostic precoce al bolilor, la nivelul asistenței medicale primare;

- reducerea disparităților între mediul rural și cel urban în ceea ce privește accesul la asistență medicală, prin crearea de stimulente pentru ca medicii de familie să furnizeze servicii în zonele îndepărtate și slab deservite;

- extinderea acoperirii serviciilor de asistență medicală primară pentru a include serviciile de prevenție și de diagnostic precoce. Reglementarea posibilității acordării la distanță de către medicul de familie a consultațiilor pentru afecțiunile cronice și a consultațiilor pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare vizează îndeplinirea țintei „Facilitarea serviciilor la distanță asigurate de furnizorii de servicii medicale”, din măsura 352 din PNRR, a  mai explicat directorul CASS Maramureș.

„Sunt mai multe modificări la nivelul furnizorilor de servicii medicale. Noi am transmis aceste modificări, iar furnizorii, spitale, medici de familie, farmacii, laboratoare, sunt obligați să afișeze aceste noi situații la vedere pentru ca pacienții să știe care sunt noutățile și să se folosească de acestea”, a spus Carmen Prodan.

În numerele viitoare, vom veni cu noi prezentări din acest nou contract-cadru.